创建神经外科

在日本进修时，导师告诉朴浩哲，做神经外科手术得对人的大脑有足够的敬重?！坝Ω盟荡竽允亲罡丛拥?，也是最神秘的。在显微镜下看，人的大脑非常美丽，有各种各样的颜色，没看过的人是不会感知的。”朴浩哲说。

采访当天上午，朴浩哲做了一例“中等偏简单”的转移癌手术?；颊咄被加腥橄侔?、宫颈癌，已经开过刀，手术有一些风险。这样慕名而来希望他做手术的患者有很多。即便很愿意做手术，朴浩哲也没精力全部接受。他通常选择处理难度较大的手术，在他看来，这是机构里最权威的医生必须承担的。他具有较全面的神经外科领域CT、MRI、DSA等影像诊断技术，曾在国内外神经外科杂志上发表《脑肿瘤的生物标记》、《脑胶质瘤的免疫治疗》等多篇文章。2015年底，主任医师朴浩哲被任命为辽宁省肿瘤医院院长兼院党委书记。

新角色需要考虑提升医院及学科发展，还需要决策，朴浩哲前所未有地累。角色转换最为困难的时期实际是在2013年担任副院长的时候。彼时还是神经外科医生的朴浩哲被安排管理后勤、基建，一开始什么都害怕，签批一个60万的项目犹豫了一个礼拜，四处问询。这段经历最终弥补了他的短板，他开始了解医院后勤的重要性，了解如何创造一个安全稳定的医院环境以确保医疗行为的安全。

管理工作之外，每周一上午是朴浩哲的门诊时间?？垂置钦砗玫幕颊咦柿虾笏鲎约旱慕崧邸Ｖ芤幌挛缢渭涌剖已昂吞致?，讨论接下来一整周的手术方案制定、术前检查的完善程度、手术效果及后遗症的评估。周二是他的手术日，但事务缠身，现在一个月大概能做两台手术。

54岁的朴浩哲出生于吉林省舒兰市，家中二姐夫是神经内科医生，父亲脑外伤以后卧床五年。日后选择神经外科医生职业多少受此影响。1983年，朴浩哲考入中国医科大学临床医学系，五年后因成绩优异被留在医大。中国医科大学与几所日本学校交流较为密切，学生去日本学习的机会较多。朴浩哲在日本的导师是札幌医科大学国际交流部的部长、神经外科教授，他来中国医大访问时，朴浩哲因担任翻译而被青睐，过后得以去日本进修。

1994至1999年间，朴浩哲在日本札幌医科大学医学部做访问研究员，同时从事临床与科研工作。他学习显微神经外科手术、颅底外科等领域的国际前沿知识，也看到了国外神经外科术前检查非常全面，核磁共振用得很普遍；手术都在显微镜下操作，能在监视器的屏幕上看到术区；每周让教授评价手术录像回放，同时也拷问医生；还有局部解剖实习等学术活动。他还看到民众对作出选择的认真：术前交代时与医生互动并做记录，有时主动上网查阅适合的治疗方法。

朴浩哲考取了日本脑神经外科学会认定的日本神经外科专门医，也就是现在国内的专科职业医生资格?？际宰矢袷切璐邮乱缴耙灯吣?，而通过率当时不到50%，朴浩哲第一次就通过了。教授引以为豪，到处宣传。出于个人意愿及教授的希望，学业完成后，朴浩哲回国。他考虑创建一个显微外科，但大医疗机构中论资排辈，实现目标的时间可能较长。恰好辽宁省肿瘤医院引进学科带头人，朴浩哲介绍自己的理念以后成功应聘。

在医院创建神经外科的经历是一件朴浩哲“愿意优先写在自己墓碑上的事情”。彼时辽宁省肿瘤医院还没有神经外科。作为一个年轻医生，背负着他人担心与质疑的朴哲浩费了一番功夫：手把手带学生、做科研提升学术影响力；2006年科室独立开展了东北第一例垂体瘤神经内镜手术，填补了东北地区该项技术的空白。他还在省内找了九个在行业内有声望的专家发起成立中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会——18年后，朴浩哲现在是候任主任委员，辽宁省肿瘤医院神经肿瘤的治疗在国内也得到认可。神经外科在医院中还是最小的科室，但发展迅速，近年年手术量超过200例。

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“度”的问题

在朴浩哲看来，面对大脑这么一个复杂精细的结构，最大的难度是掌握“度”的问题——怎样在保证大脑正常生理功能的情况下最大限度地切除肿瘤?！案爬ǖ厮?，任何一个脑部手术都是有创的，干扰了脑部功能或者破坏了大脑的平衡，很多原因，比如中枢直接受损害、血管被破坏、静脉回流有障碍，都可以导致生命的终结。有时候我跟患者说，这就像是一个邻居家着火了殃及了我们家一样。”朴浩哲说。

“做一个好的医生，最重要的是要知道确保不破坏什么。医生的手技通过手术当中的修炼逐渐会成熟?？赡芤豢甲稣飧鍪质跣枰鲂∈保鸾ナ炝泛罂赡鼙涑晌逍∈?，也可能这是极限了?；颊弑┞对诨肪忱锸且桓龇缦?，但是确保手术不发生最危险的情况，这是最重要的。所以要看你的目标放在哪里。”朴浩哲经常在与年轻医生讨论时问他们，“你做了治疗，患者能得到什么？”

药物治疗同样如此。2015年，科室在省内率先开展高级别脑胶质瘤患者基因检测，联合体外药敏实验进行临床疗效评价，延长患者的生存时间，提高生存质量?；蚣觳庥胍┟羰笛槎嘉巳繁Ｒ┪锒曰颊哂行?，有的放矢，确保资源不浪费及患者不受毒副作用的影响，也是追求避免过度治疗或无效治疗。每次最新上市的肿瘤靶向药物只能延长癌症患者几个月的生命，价格却很高?！叭绾谓邢薜淖试从糜谟行У幕颊?，是医疗机构要做的事。但也需要患者的配合，因为基因检测费用比较高?！逼雍普芩?。

早在2001年，朴浩哲就胶质瘤的个体化综合治疗在省内率先提出MDT（多学科综合诊治工作团队)的理念，联合放疗科、影像科、病理科、心理科等相关科室对胶质瘤患者做出系统的诊断治疗方案。省肿瘤医院较早成立了专门的MDT病房，并于2014年3月正式推出MDT门诊。MDT是肿瘤治疗的理想模式，有利于优化医疗资源，改善治疗效果，确保医疗安全。恶性肿瘤多学科综合诊治概念的提出已有半个多世纪的历史。在英国，MDT已通过立法的方式被确立为恶性肿瘤诊治必须遵循的模式，德国、美国等医疗中心集中的国家，MDT是医院医疗体系的重要组成部分。

医院同时还在医联体建设、分级诊疗和基层医院适宜技术推广方面做了多种开创性的工作。目前医院联盟成员单位共计95家，范围涵盖全省14个市县。一方面是分级诊疗，更重要的是优质资源下沉的一种方式。许多政策的壁垒还有待解决。

作为医院的管理者，无法避开的话题是医患关系。在朴浩哲看来，医患冲突是社会各种矛盾发酵出的问题，“有时候医生对结果的预期特别乐观，不客观，这是沟通的问题。夸大疗效，这是行业的问题。另一个是患者和家属本身对医疗效果预期过高。在医疗当中投入的精力、费用太大，倾其所有结果命没保住?；褂蟹傻敝械奈侍?，对和错以什么为准则。最根本的是提高医疗水平质量，给患者足够的告知。”

根据统计，中国癌症患者治疗的费用远远超过其家庭年收入。肿瘤患者家庭可能存在很多因病致贫、因病返贫的现象。科室决策病人的治疗方案后主治医生应跟患者、家属交代，讲清楚利弊，让他们考虑自己的经济能力来选择。继去年经谈判将36个药品纳入医保目录后，今年开启了新一轮针对18种抗癌药品的专项谈判。在朴浩哲看来，肿瘤治疗费用除了依靠社会保障体系外还需要调动商业保险，自身也要为疾病做准备。医院今年给员工上商业保险，还给员工选择的一位家属也上了商业保险。

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如何看待死亡

2018年1月，《柳叶刀》发表的全球癌症生存趋势监测报告显示，大多数国家的癌症五年生存率稳步上升，但国家之间仍存在很多差距，比如中国仍然较低。而中国的癌症死亡率也高于全球平均水平17%。朴浩哲介绍，中国抗癌协会提供了部分数据。中国癌症发病率在全世界是中等程度的，但是发病率在增加?！霸虮冉细丛?，最重要的是通过早期筛查、预防可以减少发病率，早期的规范化诊疗能提升生存期。我们要做的是培训基层医生，让疑难患者来我们这儿定方案后可以回到当地治疗。通过科普，让民众提升认识，危险人群主动筛查和体检。这些都是需要解决的问题，任重而道远?！逼雍普芩怠?/p>

8月份在沈阳召开的中国肿瘤学大会首次设置了科普专场，在辽宁省14个地市、23个分会场同时开展，六十多位专家学者共同参与，旨在提高公众对癌症的科学认知。朴浩哲在科普大会上介绍：辽宁除了高发的肺癌以外，消化道肿瘤的发病率略高于全国的平均水平。男性的癌症谱排名和全国排名基本相同，第一位是肺癌，第二位是消化道肿瘤。女性第一位是肺癌，第二位是乳腺癌，第三位是宫颈癌。他提醒，女性“两癌”应受到高度关注。

大多数癌症彻底治愈很难，现在临床上讲“带瘤生存”的理念，把癌细胞看作患者身体的一部分，通过终生服用抗肿瘤药让患者与癌细胞和平相处下去。医学界始终在为把癌症变成慢性病而努力，在朴浩哲看来，除了肿瘤患者预期寿命延长之外，还存在心理暗示的问题?！疤赴┥涫呛芷毡榈南窒螅卑寻┲⒖醋鞲悄虿?、高血压一样的时候，大家对癌症的恐惧心理是不是就减少了？对医生而言，具体的挑战是如何让患者多活一天，多活一个月，或者五年成活率增加百分之多少?！?/p>

前端是预防，后端是临终关怀。对于一些到了终末期的病人，可能任何的治疗都只是增加痛苦。对于这样的病人，作为医生，如何抉择？“什么时候宣布放弃治疗，道义上应该是患者自己决定，但是这个决定医生肯定是参与其中的，怎么正确评估病期这是一个问题。第二个就是如何看待生命的问题。假如治疗都无效，但是我还愿意为后续的相同的病人做点贡献，那么就选择临床试验新药，也有可能在过程当中获益。我们医院有一百多项这样的研究在进行。这也是一种选择，变成药物临床试验受试者。再一个就是做最基本的生命支持。不能吃饭了，就通过别的渠道去加强营养，静脉注射或者插胃管的形式，但不做肿瘤的针对性的治疗。这个可能是目前来讲最理智的一种选择。国内在提倡，省里也在做，针对恶性肿瘤终末期患者设立宁养病房，在病区做心理安慰，或者用让人舒适的一些药物等。但是很多减轻痛苦的药会导致人的意识受到影响。痛觉是一种?；ば缘母芯?，药物得麻痹神经，可能通过切断末梢传入的方式，多数还是影响中枢神经的。那时候人的意识可能不清楚。所以这是需要努力考量的，也是要征得患者同意的。医疗干预的可能就这些，剩下就是宗教信仰和家人陪伴?！币椎囟?，朴浩哲说自己不会放弃任何治疗机会，他希望有自己获益或者对后人有所贡献的可能。

肿瘤医院是浓缩人生戏剧性的一个场所，做过接近5000例手术的朴浩哲，自身又如何看待死亡？尤其在许多科学介入的方式可能异化死亡的背景之下?！叭擞胫参锖投锏淖畲笄鹗且馐叮坏┦?，就不是以一个人的形式存在?？赡芡ü魑中奶?、呼吸很长时间，但作为人的生命结束了。我对死亡的判断标准是这样的。那时使用再大的努力都是浪费资源。假如还有亲近的人想见的，可以帮助维持到那个时候。但最终选择放弃的肯定是患者家属。对死亡的看待，从无神论者的角度来讲，就是一个有机物循环的过程。所以是无所谓的事情，也不是你能决定的事情?！?/p>

对现在的朴浩哲而言，手术是一种挑战，能产生成就感的时候少了。告别最初学习时独立操作手术的成就感时期，现在他常因未达到最理想的结果而遭受打击。年轻时缓解手术压力的方式是结束后带着团队运动、聚餐，前几年是去健身房独自跑步游泳，现在他只能在繁重工作中将注意力在医院管理与临床手术中转换。虽然术前对自己常抱着高期望，但操作手术时他反而一下子放松了。

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（感谢实习记者杜莉华协助整理录音，《适道仁心·大医国手》由华润三九联合本刊共同策划、出品）

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朴浩哲

现任辽宁省肿瘤医院院长兼院党委书记，神经外科主任；辽宁省第十三届人大代表；一直从事神经外科临床和科研工作，系日本脑神经外科学会认定的日本神经外科专门医；曾获“中国医院协会2018年优秀医院院长”。